|
Tiền
sử
|
Thông
tin chi
tiết
| ||
|
Thông
tin
cá
nhân
|
Họ
tên, tuổi, giới tính, địa
chỉ
| ||
|
Lời
than phiền
|
Người nhà trả lời
câu hỏi 'vì sao anh/chị đưa cháu đến khám', sử dụng lời của người nhà nếu có
thể.
| ||
|
Bệnh
hiện tại
|
-
Bệnh khởi phát, tiến triển và kéo dài thế nào (rút ra từ phân tích lời than
phiền của bệnh
nhân).
-
Phân tích các triệu chứng liên quan tới cùng một hệ cơ
quan
-
Phân tích các triệu chứng khác không liên quan tới cùng một hệ cơ
quan
| ||
|
Tiền
sử
bệnh
tật
|
-
Tiền sử các bệnh tương
tự
-
Tiền sử phẫu thuật trong quá
khứ
-
Tiền sử các bệnh mạn tính trước đó và việc điều
trị
| ||
|
Tiền
sử
gia
đình
|
-
Tiền sử tiểu đường, bệnh cao huyết áp hay thiếu máu cơ tim cục bộ trong gia
đình
-
Hôn nhân cận huyết thống hay
không
-
Những người bà con khác bị
bệnh
-
Các bệnh di truyền trong gia
đình
| ||
|
Tiền
sử phát
triển
|
Vận
động
|
- Khi
sinh: quay đầu từ bên này sang bên
kia
- 3
tháng: nhấc đầu khỏi sàn khi nằm
sấp
- 5
tháng: ngồi nếu được giữ ở phần
thân
- 6
tháng: ngồi nếu được giữ ở phần hông, đôi khi chống tay để ngồi, lẫy ngửa,
lẫy sấp
- 7
tháng: ngồi không cần
giữ
- 9
tháng: biết
bò
- 10
tháng: biết đứng và đi men đồ
gỗ
- 12
tháng: tự đứng, đi với sự nâng
đỡ
- 13-18
tháng: tự đi không cần nâng đỡ, giữ được thăng bằng
- 18
tháng: lên cầu thang theo kiểu trẻ con (bằng bàn tay và đầu
gối)
- 2
tuổi: xuống cầu thang theo kiểu trẻ con, đi lại thông thạo, nhảy tại chỗ
trên 2 bàn chân,
chạy
- 2
tuổi rưỡi: bắt đầu lên xuống bậc thang đặt lần lượt từng bàn chân, nếu được
giúp đỡ
- 3
tuổi: đạp được xe 3 bánh, lên cầu thang theo kiểu người lớn (bước bằng 2 bàn
chân), biết dùng kéo cắt giấy, biết tháo nút chai, có thể dễ dàng chạy quanh
chướng ngại
vật
- 4
tuổi: xuống cầu thang theo kiểu người lớn, nhảy lò cò một
chân
- 4
tuổi rưỡi: ném đồ vật qua đầu, vẽ được hình chữ nhật và nhận biết các bộ
phận của cơ thể, cúi người để nhặt đồ chơi với hai chân giữ
thẳng
- 5
tuổi: nhảy xa bằng 2 chân, đại tiểu tiện tự chủ, tự mặc quần áo một phần,
giỏi các trò chơi leo trèo, trượt dốc, đánh
đu…
- 6
tuổi: tự mặc quần
áo
| |
|
Tinh
thần
|
- 1
tháng: nhìn theo ánh sáng và các vật cố
định
- 2
tháng: mỉm cười giao
tiếp
- 3
tháng: nghe
nhạc
- 4
tháng:
cười
- 6
tháng: nhận biết bố mẹ và thường thích mẹ
hơn
- 8-9
tháng: nói được các đơn âm (mama,
dada)
- 12
tháng: vẫy tay tạm biệt, nói được 2-3
từ
- 18
tháng: nói được khoảng 10
từ
- 2
tuổi rưỡi: nói các câu đơn
giản
- 3
tuổi: biết nói đầy đủ tên họ, tuổi, giới
tính
- 4
tuổi: đếm được đến
10
| ||
|
Tiền
sử
tiêm
chủng
|
-
Hỏi mẹ xem bé có được tiêm đầy đủ theo lịch tiêm chủng hay
không.
-
Ghi lại: ‘tiêm chủng đầy đủ theo lịch’, hoặc liệt kê các mũi tiêm chủng còn
thiếu.
| ||
|
Tiền
sử
dinh
dưỡng
|
Điều
này rất quan trọng, đặc biệt là ở trẻ
nhỏ
Hỏi:
-
Bé bú mẹ hay dùng sữa công
thức
-
Loại sữa công thức được
dùng
-
Thời hạn cai
sữa
-
Thực phẩm bổ sung khi cai
sữa
| ||
|
Tiền
sử
chu
sinh
|
Trước
sinh
|
-
Vô sinh
-
Tiểu đường thai kỳ hay tiền sản
giật
-
bệnh tật, ban ngoài da hay thuốc dùng trong thai
kỳ
| |
|
Trong
sinh
|
-
Đẻ thường hay mổ
đẻ
-
Đẻ khó, đẻ kéo
dài…
-
Hồi sức dễ dàng hay khó
khăn
-
Khóc ngay hay khóc
chậm
Tiền
sử:
-
Chấn thương khi
sinh
-
Khó thở
-
Co giật
| ||
|
Sau
sinh
|
Tiền
sử:
-
Vàng da
-
Nhiễm
trùng
-
Co giật
-
Suy hô hấp
-
Khó khăn khi cho
ăn
| ||
Mẫu bệnh án: Bệnh còi
xương
Tiền
sử:
- Thông tin cá nhân: Bệnh nhân nam, tên …., 18 tháng tuổi, trú tại ….
- Than phiền: Tới bệnh viện vì không biết đi.
- Bệnh lần này: Tình trạng này bắt đầu khi người mẹ nhận ra rằng con trai không biết đi như những đứa trẻ khác. Trước đây bé chưa từng biết đi. Bé ngồi không cần hỗ trợ khi được 9 tháng tuổi, bắt đầu bò khi 12 tháng, đứng lúc 17 tháng. Một tháng trước, bệnh nhân có những cơn co giật toàn thân. Mẹ đưa bé tới phòng khám cấp cứu. Khám và xét nghiệm phát hiện tình trạng hạ canxi máu, bé được tiêm vài mũi canxi, cơn co giật dịu đi. Ba ngày trước, bệnh nhân bắt đầu ho, sốt và khó thở. Khi đến khám tại bệnh viện này bé được chẩn đoán viêm phổi, suy hô hấp và nhập viện từ đó. Không có tiêu chảy, không có biểu hiện bệnh gan (vàng da) hay thận (thay đổi số lượng hay màu sắc nước tiểu). Không có dấu hiệu gợi ý sự liên quan của các hệ cơ quan khác.
- Tiền sử bệnh: Bệnh nhân đã vào viện 2 lần khi 10 tháng và 13 tháng tuổi vì viêm phổi.
- Tiền sử gia đình: không có hôn nhân cận huyết thống, không có tình trạng bệnh tương tự trong gia đình.
- Tiền sử phát triển:
Vận động: chậm phát
triển (xem ở
trên)
Tinh
thần: mỉm cười giao tiếp lúc 2 tháng, nhận biết cha mẹ lúc 6 tháng,
nói được vài
từ.
- Tiền sử tiêm chủng: Tiêm đầy đủ theo lịch
- Tiền sử dinh dưỡng: bú mẹ đến 7 tháng tuổi, bắt đầu cai sữa và bổ sung bột gạo, sữa chua, chút bánh bích quy. Thêm một chút rau (chủ yếu là đậu hạt) và phô mai.
- Tiền sử sản khoa: Không có gì đặc biệt.
Khám
bệnh
Khám
tổng thể:
- Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, định hướng tốt nhưng không hợp tác.
- Nhịp tim 120 lần/phút, đều, mạch ngoại vi sờ thấy.
- Nhịp thở 36 lần/phút. Nhiệt độ 37,4 độ C Huyết áp ???
- Chiều dài 72 cm Vòng đầu 50 cm Cân nặng???
- Da hơi nhợt, không tím, không vàng da.
- Thóp trước mở, bướu trán (trán dô). Bệnh nhân mới có các răng cửa giữa và răng cửa bên (mọc răng chậm). Mắt, mũi và má à Không phát hiện bất thường.
- Chi trên: phình to ở đầu dưới của xương trụ và xương quay.
- Chi dưới: phình to ở đầu dưới của xương chày và xương mác, vòng cổ chân dương tính, chân vòng kiềng.
- Lồng ngực: nhìn thấy và sờ thấy chuỗi hạt cườm và rãnh dọc ở phía sau
- Nghe phổi thấy tiếng phổi thô, với ran ẩm nhỏ hạt rải rác hai bên.
Chẩn
đoán
Còi xương do dinh dưỡng,
biến chứng viêm phế quản phổi và biến dạng
chi.
 |
| Biểu hiện lâm sàng bệnh còi xương |
EmoticonEmoticon