Co giật, động kinh liên quan tới sốt ở trẻ em

Sốt giật rất thường gặp, đa số là khỏi, không có biến chứng. Tỷ lệ báo trước động kinh, tiên lượng, điều trị rất khác nhau ở từng  trường hợp. Trẻ em với sốt giật phức hợp cần được theo dõi liên tục nhằm phát hiện sớm, phòng để không trở thành hội chứng động kinh.

Sốt cao co giật 

Sốt cao co giật gặp ở trẻ từ 3 tháng đến 5 tuổi, hay gặp từ 9 – 12 tháng (Berg, 2010) (2). Tỷ lệ mắc 3-7% ở trẻ dưới 7 tuổi. Sốt giật có thể bắt đầu khi trẻ mới chớm có biểu hiện sốt, co giật có thể xuất hiện sớm hay muộn. Theo offringa 1994 sốt là tính từ 38 độ. Co giật có thể xuất hiện trước khi có biểu hiện sốt rõ rệt hoặc ngay ngày đầu hay trong khi sốt cao ở những ngày sau.

Nelson và Ellenberg (1976) (17) chia sốt giật thành đơn giản và phức hợp. 

Sốt giật phức hợp khi co giật xuất hiện ở trẻ dưới 1 tuổi, kéo dài trên 10 phút, co giật cục bộ, có trên 2 cơn co giật trong 24 giờ, có tiền sử gia đình (bố hoặc mẹ bị co giật khi nhỏ), đặc biệt ở trẻ chậm phát triển tinh thần vận động. Trạng thái sốt giật động kinh khi co giật trên 30 phút ở 5% trẻ em (Berg, Shinnar, 1996). Sốt cao co giật phức hợp là co giật ưu thế một bên, giật nhiều cơn kéo dài trong ngày, có thể về sau này là động kinh (Verity và Golding,1991). 

Nguyên nhân do yếu tố môi trường hay do gen. Yếu tố môi trường đa số là do nhiễm virus.

Chưa có bằng chứng rõ rệt là điện não đồ tiên lượng được sự tái phát của co giật, động kinh (Sadleir, scheffer, 2007). Một vài gia đình sốt giật do di truyền trội nhiễm sắc thể thường. Bố bị co giật thời nhỏ, về sau Bố phát triển bình thường không mắc bệnh động kinh và con bị sốt giật. Sinh đôi một trứng có 25% có nguy cơ bị co giật. Ở gia đình có đột biến gen SCN1A có di truyền kiểu sốt giật đơn thuần (Marini., 2006; Livingston., 2009) (14).

Tại sao sốt lại kích thích co giật ?

Ở trẻ sốt giật đơn thuần ít xảy ra viêm màng não (0-0,86%; Batra ., 2011; Home & Medwid., 2011) so sánh với sốt giật phức hợp (0,008-4,8%; Kimia .,2010; Batra .,2011) (11), nên kết hợp với lâm sàng như thóp căng, gáy cứng, co giật kéo dài. Khuyết cáo của hội thần kinh Mỹ tất cả trẻ em sốt giật từ 6-`12 tháng nên xét nghiệm dịch não tủy để không bỏ sót viêm màng não mủ, cả trẻ trước đó điều trị kháng sinh, và viêm màng não mủ (Viện Hàn lâm nhi khoa Mỹ,AAP,2011) (1)  

Nghiên cứu  thực nghiệm trên chuột nhiệt độ cơ thể tăng làm vùng não thể trai, dưới đồi tăng sản xuất  interleukin 1B gây co giật, còn Interleukin 1ra , IL -6, IL 10 đóng vai trò chống co giật khi có nhiệt độ cơ thể tăng (Fukuda M, Japan; Heida JG ; 2008,USA, Hội nghị sốt cao co giật tại Nhật Bản, năm 2008). (8,9).

 Sốt giật có liên quan đến tiêm chủng không?

 Vấn đề này có nhiều tranh cãi, ghi nhận nhiều bệnh nhân sau tiêm chủng sốt rồi co giật tiếp sau biến chứng là bệnh động kinh (Vestrgaard & Christensen,2009). Thường động kinh xuất hiện sau tiêm vắc -xin chống ho gà và vắc -xin viêm não. Nghiên cứu dịch tễ học ở Anh cho thấy thời gian tiêm vắc -xin trùng với tuổi mắc hội chứng west cao nhất (Bellman .,1983).  Berkovic (Úc) nhận xét một số bệnh nhân tiêm phòng viêm não lại mắc hội chứng Dravet và có đột biến gene SCN1A (Berkovic.,2006) (3). Không có sự khác nhau giữa bệnh nhân đột biến gene SCN1A có tiêm vắc -xin và không tiêm vắc -xin về lâm sàng, diễn biến bệnh, và đoạn đột biến gene (Macintosh.,2010). Đã rút ra kết luận là tiêm vắc -xin kích thích xuất hiện sớm hội chứng Dravet ở trẻ có đột biến gene SCN1A, cũng là nhận xét của bellman 1983 đối với hội chứng West.

Sốt nhiễm trùng liên quan đến động kinh (FIRES) 

Sốt nhiễm trùng liên quan đến hội chứng động kinh (Febrile infection – related epilepsy syndrome, FIRES) (Kramer.,2011) được nhiều tác giả đề cập đến với những chẩn đoán khác nhau tồn tại trong nhiều năm như  “Bệnh não động kinh thảm khốc không rõ nguyên nhân” (Baxter.,2003; Mikaeloff .,2006),  “Trạng thái động kinh dai dẳng mới xuất hiện” (Wilder-Smith.,2005);  “Sốt gây bệnh não động kinh kháng thuốc” (Van Baalen.,2010); sốt gây bệnh não động kinh kháng thuốc ở tuổi học đường FIRES ( Nabbout.,2011). Khởi bệnh ở những trẻ phát triển bình thường,trẻ xuất hiện trạng thái động kinh kháng thuốc nhiều ngày, hàng tuần. Tiên lượng xấu suy thoái về nhận thức hành vi (Kramer., 2011; Howell.,2012) chiếm 96% trẻ trong tiền sử là có sốt giật.

Tuổi khởi bệnh bắt đầu từ tuổi nhỏ đến trẻ lớn, bằng trạng thái động kinh dạng cơn toàn thể có thể là cơn cục bộ (Nabbout., 2011). Cơn co giật từng chuỗi hay cơn liên tiếp, điện não đồ ổ kịch phát khu trú hay đa ổ, ghi trong cơn đa số kịch phát đa ổ nhọn chậm hay đa nhọn điện thế cao. Khởi  bệnh MRI bình thường về sau thay đổi tín hiệu hồi hải mã thùy thái dương. Dịch não tủy có thể tăng nhẹ tế bào, protein bình thường, không có Oligoclonal bands. Thụ thể kháng thể âm tính, N-methyl D –aspartate (NMDA) (Nabbout., 2011), mặc dù có báo cáo là dương tính (Illlingworth., 2011; Kramer.,2011)(12).

MRI ở T2  teo hồi hải mã thùy thái dương, nhưng 50% có MRI bình thường; tử vong đến 30%. Nguyên nhân gây FIRES chưa rõ, giả thuyết là tự miễn nhưng không tìm được kháng thể. Có trường hợp phát hiện đột biến gene PCDH19 (Specchio., 2011). Carranza Rojo .,2012 (4) công bố nghiên cứu 10 BN có FIRES không thấy đột biến gene SCN1A. Quá trình viêm sinh các yếu tố interleukin 1B, IL-6, TNF (Nabbout.,2011). Yếu tố viêm này làm tổn thương đến tế bào thần kinh biến chứng là co giật, trạng thái động kinh (Nabbout.,2011) (10,12). Tiên lượng  sốt nhiễm trùng liên quan đến hội chứng độn kinh xấu về kiểm soát cơn và nhận thức hành vi.

Sốt sinh động kinh kháng thuốc ở lứa tuổi học đường (FIREE)

FIREE (fever – induced refractory epileptic encephalopathy) là rối loạn co giật tàn phá chưa rõ yếu tố căn nguyên, sốt thúc đẩy quá trình sinh động kinh (tăng kích thích tế bào thần kinh), sinh ra cơn động kinh dai dẳng (perisylvian) và rối loạn chức năng nhận thức. Lyon., 1961 lần đầu tiên mô tả như một dạng của viêm não.

Lâm sàng: trước đó trẻ phát triển bình thường, từ 2-5 tuổi với vài ngày sốt không rõ nguyên nhân, phát triển thành trạng thái động kinh dai dẳng kéo dài hơn 1 tháng (Baxter ., 2003; Mikaeloff., 2006; Sakuma., 2010; Kramer.,2011). Tiếp giai đoạn cấp tính trẻ phát triển động kinh mãn tính kháng thuốc. Sa sút dần về nhận thức, giảm lời nói, giảm chức năng thùy trán, trí nhớ và hành vi.

Điện não đồ trong cơn hoạt động nhanh xen kẽ với gai nhọn hay giữa các cơn hoạt động kịch phát đa khu trú vùng thái dương qua lại phạm vi vùng đỉnh. MRI khởi đầu bình thường sau bất thường hồi hải mã cả hai bên. Chụp PET-CT rối loạn chức năng vùng thái dương đỉnh và vùng trán cạnh ổ mắt (Mazzuca.,2011).

Cơ chế bệnh sinh có thể là bệnh tự miễn, có một trường hợp phát hiện tăng kháng thể dòng kali (Illingworth ., 2011). Trường hợp khác thấy kháng thể IgG chống thụ thể Glutamat trong huyết thanh và dịch não tủy (Wakamoto.,2012).

Sốt sinh động kinh kháng thuốc, vài trường hợp đáp ứng với chế độ ăn sinh ceton (Nabbout.,2010; Nam ., 2011), trường hợp khác đáp ứng với điều trị gamma globulin (Illingworth.,2011). Tiên lượng rất xấu, có trường hợp khó khăn trong học tập nhẹ hoặc không biến chứng thần kinh (Kramer.,2005)(12).

Thế nào là sốt giật có nguy cơ rất có khả năng bị động kinh về sau?

Nguy cơ phát triển thành động kinh sau sốt giật là thấp ở trẻ rất nhỏ, xong các yếu tố nguy cơ như bất thường về thần kinh, gia đình có người bị động kinh, cơn sốt dưới 38 độ ngắn. Trẻ em không có yếu tố nguy cơ có 2,4% có cơ hội phát triển thành động kinh so với 1,4% tỷ lệ mắc chung ( Annegers., 1987).

Yếu tố nguy cơ còn dựa vào sốt giật đơn thuần hay phức hợp; nguy cơ đến 21% ở trẻ có sốt cao co giật kéo dài trong ngày (Verity & Golding,1991) và đến 49% ở trẻ có 3 đợt sốt giật phức hợp điển hình (Annegers.,1987) (8).

Một báo cáo gần đây nghiên cứu hồi cứu 220 trẻ em ở các khu dân cư được theo dõi trong 24 năm sau sốt giật cho biết 68% không co giật về sau (Neligan.,2012). Trong đó 181 trường hợp theo dõi trên 20 năm có 171 (97%) không co giật, 7,7% có co giật không sốt, trong đó 6,4% là động kinh. 

Mối liên quan sốt giật và sau trở thành động kinh là rất phức tạp. Sốt giật là sự báo trước của hội chứng động kinh tiếp theo là các dạng động kinh khác nhau hoặc hội chứng động kinh xuất hiện một thời gian sau sốt giật. Có sự tranh luận về mối liên quan giữa teo hồi hải mã thùy thái dương và động kinh thùy thái dương với trong tiền sử có sốt cao co giật. Ví như hội chứng động kinh và sốt giật đó là hội chứng Dravet. Khởi bệnh từ 4-8 tháng, giật cục bộ có bệnh nhân cần nằm ở hồi sức do co giật nhiều (Dravet.,2005)(6). Xuất hiện các dạng co giật khác nhau, cơn toàn thể, cơn cục bộ từ năm thứ hai. Nguyên nhân do đột biến gene SCN1A (Scheffer.,2009). Rất khó khăn trong vấn đề kiểm soát cơn, suy giảm sự phát triển về tinh thần, nhận thức, trẻ có nguy cơ bị co giật khi trẻ bị ốm, mệt hay sốt.

 Câu hỏi đặt ra là khi nào thì xét nghiệm gene ở bệnh nhân sốt giật phức hợp? Trả lời là khi có hai lần sốt giật nửa người kéo dài trên 10 phút có thể nghi ngờ hội chứng Dravet và nên xét nghiệm gene, tiên lượng có thể phát sinh dạng co giật khác .

Một nghiên cứu rút ra các nguy cơ mắc hội chứng Dravet là sốt giật trước 7 tháng, đã có 5 đợt co giật, mỗi cơn kéo dài 10 phút (Hattori.,2008) và các yếu tố khác như co giật nửa người, giật cơ, nước nóng gây co giật. Thường sốt giật sẽ giảm khi tuổi càng tăng thêm nhưng có nhóm co giật liên quan đến ốm sốt hiện nguyên hình của bệnh não động kinh, trên cơ sở biến đổi gene (Ragona.,2011). Giảm yếu tố nguy cơ gây co giật như tránh môi trường xung quanh nóng, thuốc gây nặng cơn co giật như Phenytoin, Lamotrigine (Guerrini.,1998). Các thuốc được chọn là Valproate  Topiramate hoặc Valproate kết hợp Stiripeltol và Clobazam.

Trẻ gái co giật liên quan đến sốt do đột biến gene PCDH19 giống như hội chứng Dravet nhưng nhẹ hơn, ít gặp trạng thái động kinh và giật cơ nặng, có tiên lượng tốt hơn; tuổi  khởi bệnh muộn hơn 12,5 tháng (Specchio.,2011; Depienne & LeGuern, 2012).

Scheffer & Berkovic (1997) đã mô tả động kinh di truyền cộng với sốt giật (genetic epilepsy with febrile seizures plus , GEFS +) có 10% đột biến gene SCN1A có tính chất gia đình (Scheffer .,2009); những đột biến khác của kênh muối dưới nhóm beta 1 - SCN1B và thụ thể GABA dưới nhóm 2 – GABRG2. Di truyền không đồng nhất và rất thay đổi của GEFS+.

Câu hỏi đặt ra là khi nào thì sốt giật là nguyên nhân của sơ hóa hồi hải mã và biến chứng của động kinh thùy thái dương sau này. Phẫu thuật do sơ hóa hồi hải mã ở người lớn thì trong tiền sử có 30-70% lúc nhỏ là bị sốt cao co giật (MacDonald.,1999). Tuy nhiên năm 1991 tác giả Verity & Golding đã nghiên cứu hồi cứu dịch tễ không thấy mối liên quan giữa sơ hóa hồi hải mã và sốt giật phức hợp. Bao nhiêu thời gian sốt giật phức hợp trở thành động kinh thùy thái dương thì cũng không tiên lượng trước được. Nghiên cứu về hình ảnh học bệnh nhân sau trạng thái co giật do sốt cho thấy phù hồi hải mã cấp tính và một số nhỏ theo thời gian phát triển thành teo hồi hải mã (Scott., 2002,2003). Nghiên cứu theo dõi sau phẫu thuật nguyên nhân sơ hóa hồi hải mã rất khác nhau, ở những trường hợp sau sốt giật thì có tiên lượng tốt hơn (Thom., 2010). Có khả năng yếu tố di truyền hay sự thay đổi cấu trúc hồi hải mã  thêm vào sốt giật kéo dài dẫn đến phát triển sơ hóa hồi  hải mã và động kinhthùy thái dương.

Ví dụ: Bệnh nhân Trần Thị MD. sinh 25/6/2007. Từ nhỏ phát triển bình thường, xuất hiện sốt giật từ 9 tháng tuổi. Uống phòng thuốc Depakine 20 mg/ kg/ ngày trong những ngày sốt. Từ 19 tháng tuổi co giật khi không sốt, cơn bắt đầu cục bộ sau toàn thể hóa, chuyển uống thuốc Depakine 20-30 mg/kg/ ngày. Khám vòng đầu 47 cm (BT), chậm biết đi, bắt đầu chậm nói. Yếu nửa người phải, yếu tay nhiều hơn chân, liệt nhẹ dây bẩy trung ương phải. Diễn biến co giật khi sốt mặc dù vẫn uống thuốc động kinh hàng ngày (Depakine 20mg/kg/ ngày kết hợp với Trilptal 10mg/kg/ngày, hiện tại kết hợp Depakine 20mg/kg chia 2 lần + Tegretol 200mg/ngày uống tối) có thời gian một năm không co giật xong ốm sốt lại co giật. Trẻ học rất kém, sa sút hành vi. 

Ảnh trái: MRI, T1, axial phì đại não trái. Ảnh phải: Điện não đồ hoạt động kịch phát sóng nhọn chậm điện thế cao ưu thế bán cầu trái.

Hội chứng sốt co giật nửa người giảm vận động nửa người (HHS)

HHS ít gặp (Gastaut.,1957). Bắt đầu từ trẻ nhỏ, co giật kéo dài một bên cùng với đầu mắt quay sang bên, tăng tiết nước bọt, tím, tiếp theo là liệt cùng bên với bên co giật. Hiệp hội động kinh thế giới 2001(Engel,2001) phân loại HHS như hội chứng động kinh (Berg.,2010). Nguyên nhân chưa rõ ràng. MRI giai đoạn cấp phù não cùng bên với co giật tiếp theo là teo nửa não nó liên quan đến hiện tượng mãn tính. Khởi bệnh tương tự như sốt sinh động kinh kháng thuốc cho nên căn nguyên có thể là tự miễn, gần đây tìm được đột biến gene CACNA1A S2181L (Yamazaki.,2011). HHS là động kinh kháng thuốc và khiếm khuyết về thần kinh và hành vị.

Co giật hay gặp ở trẻ dưới một tuổi là liên quan đến rối loạn tiêu hóa

Gần đây có nhiều công bố co giật không sốt hoặc sốt nhẹ dưới 38 độ trong bối cảnh bị viêm đường tiêu hóa.

Nghiên cứu 114 bệnh nhân co giật ở bệnh nhânbị viêm đường ruột mà không bị mất nước, không rối loạn điện giải đồ, nhiệt độ dưới 38 độ C (Uemura., 2002). Tuổi bắt đầu 8-52 tháng, ngày xuất hiện co giật là 2,3 ngày, không bệnh nhân nào mắc động kinh. Có thể co giật do đau, viêm ruột  và khóc nhiều.

Điều trị dự phòng sốt cao co giật

Sốt giật đơn thuần dự phòng bằng thuốc chống co giật khi sốt. Thuốc chống co giật là  Diazepam 0,3- 0,5 mg/kg x 2 lần khi sốt cách 8 giờ, hoặc Depakine 30mg/kg/ ngày chia 3 lần trong những ngày sốt; hoặc phenobarbitane 3mg/kg/ngày chia 2 lần cách 10 giờ .

Sốt giật phức hợp: điều trị như sốt giật đơn thuần, có nhiều ý kiến khác nhau về điều trị dự phòng những ngày không sốt, có khuyến cáo không điều trị, nhưng nếu co giật khi dưới 38 độ, ở những trẻ rất có nguy cơ bị động kinh nên điều trị liều thấp thuốc chống co giật lâu dài (Depakine 10mg /kg/ngày những ngày không sốt, tăng liều những ngày sốt) ở trẻ dưới 3 tuổi. Điều trị lâu dài nếu như dự phòng ngày sốt với diazepam thất bại (khuyến cáo hiệp hội chống động kinhNhật Bản, 2008) (18).

PGS. Ninh Thị Ứng

Tài iệu tham khảo

1. American Academy of Pediatrics (AAP) subcommittee on febrie seizures (2011) .Febrie seizures: guideine for the neurodiagnosis evaution on the chid with a simpe febrie seizure. Pediatrics 127 : 389.

2.Berg AT, Engel J., Cross JH, Brodie M. (2010) Report of the commission on classification and terminology: update and recommedation. Epilepsia 51: 676-685.

3.Berkovic SF, Harkin L, Mc Mahon JM, Pelekanos JT, Zuberi SM, Wirrell EC (2006) De-novo mutations of the sodium channel gene SCN1A in alleged vaccine encephalopathy: a retrospective study.  Lancet Neurol 5:488-492.

4. Carranza Rojo D, Simon Harvey A (2012)  Febrile infection – related epilepsy syndrome is not caused by SCN1A mutations. Epilepsy Res 100:194-198.

5. Coppola G.(2009) Malignant migrating partial seizures in infancy : an epilepsy syndrome of unknow etiology. Epilepsia 50 (suppl. 5) :49-51.

6. Dravet C, Bureau M, Oguni H, Fukuyama Y, Cokar O. (2005)  Severe myoclonic epilepsy in infancy : Dravet syndrome. Adv. Neurol 95 : 71-102.

7. Engel J Jr (2006)  Report of the ILAE Classification Core Group. Epilepsia 47 : 1558 – 1568.

8.Fukuda M. (2008) “ Influences of cytokine on the irritability of hypertherma –induced  seizures in developing rats” Abstracts, International symposium on febrile seizures...” p.34.

9.Heida J G. (2008) “ The role of Interleukin – 1B in experimental febrile convulsions” Abstracts, International symposium on febrile seizures...” p.34. 

 10. Helen Cross J. (2012) . ‘ Fever and fever- related epilepsies ‘ Epilepsia,53 : 3-8.

11.John R. Mytinger, Mark Quigg, William C. Taft, Marcia L. Buck and Robert S. Rust. (2010) “Outcomes in Treatment of Infantile Spasms With Pulse Methylprednisolone”  J Child Neurol 2010 25: 948 originally published online 8 February 2010.

12. Kramer U, Chi C, LinK, Nabbout R (2011)  Febrile infection –related epilepsy syndrome: pathogenesis, treatment and outcome a multicenter study on 77 children . Epilepsia 52:1956-1965.

13. Livingston JH, Cross JH, Mclellan A.(2009)  A novel inherited mutation in the voltage sensor region of SCN1A is associated with Panayiotopoulos syndrome in siblings and generalized epilepsy with febrile seizures plus. J Child Neurol 24:503-508.

14. Lombroso CT (1990) Early myoclonic encephalopathy, early epileptic encephalopathy and benign and severe infantile myoclonic epilepsies : a critical review and personal contributions. J.Clin Neurophysiol 7: 380-408.

15.Ninh Thị Ứng (2009) Lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng Ohtahara. Tạp chí nhi khoa số 4/9: 113-118. 

16. Ninh Thị Ứng (2008)  Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị động kinh kháng thuốc ở trẻ em. Tạp chí nghiên cứu y học , phụ trương 57 (4):  299-305.

17. Nelson KB, Ellenberg JH. (1976)  Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures. N. Engl  J Med  295:1029-1033.

18.Sugai K. ( 2008)  “ Current management of febrile seizures in Japan : an overview”. ” Abstracts, International symposium on febrile seizures...” p.31.

   

   

• Twitter
• Facebook
• Google
• Tumblr
• Pinterest